Jerome Groopman om hur läkare tänker eller Malcolm Gladwell har fel
Det är inte lätt att vara journalist i USA, eller i Sverige heller för den delen. Man är alltid på jakt efter en slående titel och en gripande historia som ger en en förstaplats på bestsellerlistan och ett hörn i tevesoffan på NBC, ABC eller TV1.
Det här passade perfekt för dagens amerikaner, som invaderar Irak utan att ens tänka på konsekvenserna, som vill ha instant gratification på McDonalds eller i vad de än gör, som har förvandlat forna tiders förlovning till speed dating och som, helt på allvar läser böcker med titlar som lär dig Javaspråket på en helg.
Det var bara det att Gladwell hade helt fel och nu har Dr. Jerome Groopman skrivit en bestsäljare med titeln How Doctors Think som beskriver hur läkare verkligen tänker och ställer diagnoser. Jerry Adler recenserar boken i Newsweek: Beware the Blinkers. Snap judgments are cool, except when they’re wrong.
In his long career, Groopman, whose research interests range from hematology and oncology to AIDS, has made his share of mistakes, and clearly learned from them. The number of ways in which a doctor can screw up make for uncomfortable reading: “satisfaction of search,” the tendency to stop considering alternative explanations once you arrive at a plausible hypothesis; “diagnosis momentum,” the unconscious suppression of evidence that conflicts with an existing theory; “commission bias,” the preference for action for its own sake. Groopman has particular disdain for snap judgments and intuitive leaps not supported by rigorous logic. One of his heroes is a radiologist named Dennis Orwig, whose insistence on methodically tracing every loop and twist of intestine in an X-ray led him to a difficult diagnosis of a potentially fatal bowel condition.
Orwig’s practice, Groopman notes, runs counter to the received wisdom of his specialty, which holds that “conclusions from first impressions, or ‘gestalt,’ are the mark of good training, much as ‘shooting from the hip’ is prized among ER doctors.” And Orwig’s approach also runs counter to some of the assertions in “Blink.” Gladwell cites a study of how intensive-care nurses make decisions under pressure. The report found that “when experts make decisions, they don’t logically and systematically compare all available options … [They] size up a situation almost immediately and act, drawing on experience and intuition and a kind of rough mental simulation.” That is, they do just what Groopman warns against.
Alla som designar och debuggar datorprogram vet att Jerome Groopman har rätt. Det är de små små detaljerna som gäller. Det finns ingen genväg till insikt och kunskap. Den som inte kan eller vill koncentrera sig på detaljerna får ta konsekvenserna, som George Bush och det amerikanska – och inte minst det irakiska – folket i Irak. Vår egen magnifike Sven-Eric Liedman har skrivit om just skillnaden mellan information och djup kunskap. Den ena kan vi assimilera på mycket kort tid, kanske t.o.m. på en helg. Den andra, den djupa kunskapen, är en helt annan sak som som Jerome Groopman också nu visar oss, inte heller kan plockas fram på bråkdelen av en sekund.
Det här verkar vara en synnerligen bra bok som jag ännu inte har läst. National Public Radio har ett bra program om den här boken.
Det verkar som en intressant bok, men jag tycker du felrepresenterar Blink. Gladwell skriver inte att vi ska handla utan eftertanke, utan boken är mer ett försök att beskriva de faktiska kognitiva mekanismer som används av experter och andra i beslutsfattande och hur kraftfullt det kan vara. Och en stor del av boken handlar om problem med intuitivt tänkande. Från Gladwells frågor och svar om Blink:
“But that’s an example of a bad case of thin-slicing. The police officers jumped to a conclusion about you that was wrong. Does “Blink” talk about when rapid cognition goes awry?
Yes. That’s a big part of the book as well. I’m very interested in figuring out those kinds of situations where we need to be careful with our powers of rapid cognition.”
Ett stort problem i psykologi (och beslutsfattande) är att människor är urusla på introspektion och är känsliga för en lång rad störningar (bias, som nämns i ditt citat), och i många fall förstärks dessa av aktivt analytiskt tänkande. I ett exempel i Blink ökade pricksäkerheten från 75-85% till 95% i bedömningar av hjärtinfarkter när man använde mindre information, förmodligen för att läkarna förlorar överblicken med en komplett patientbeskrivning, och för att människor är dåliga på att göra sannolikhetsbedömningar när många faktorer är inblandade. (Se tex Reasons Human Error.)
En avslutande kommentar angående små detaljer och genvägar: det är skillnad på kunskapsinhämtning och tillämpning. För att bli expert på ett område krävs runt 10 års övning, men när man väl har uppnått det kan man göra den sortens blixtsnabba – och korrekta – bedömningar som Gladwell skriver om. Jag antar att du upplevt att du tittat på ett stycke kod och direkt insett vad som är fel, utan djupare analys? Så det finns inte nödvändigtvis en motsättning mellan “Blink” och Liedmans teser om djup kunskap, utan de handlar om olika saker.
Den falske: Det här är en synnerligen intressant och komplicerad fråga. Jag lutar själv mer åt Groopman än åt Gladwell, kanske mest för att Jerome Groopman är läkare och Gladwell journalist men också för att de flesta problem som inte är triviala ofta är väldigt komplicerade, även inom datavärlden.
Gladwells bok, som ju har titeln “Blink: The Power of Thinking Without Thinking” har också används som ett argument mot att intellektualisera.
Men visst, är man vältränad på ett område så kan man ofta känna igen välkända mönster. Problemet är bara att ibland är mönstret fel som t.ex. under Palmeutredningen. Dagens polismetoder är därför mer i Groopmans än i Gladwells anda.
Men jag vill inte påstå att jag är expert på den här frågan.
Även om Gladwell är journalist så är Blink späckad med referenser till akademisk forskning och studier som gjorts på området. Så jag är mer benägen att tro på honom, inte minst för att läkare inte nödvändigtvis har någon kompetens i frågor om beslutsfattande och kognition.
Visst har Gladwells bok använts för att argumentera mot att tänka överhuvudtaget, men då har man missförstått bokens innehåll i mina ögon. Blink handlar i hög grad om situationer där snabba bedömningar måste göras (akutmottagningar, poliser som ser någon dra något som kan vara ett vapen, brandmän, osv) och att vi tar beslut på såna här grunder utan att vara medvetna om det.
Ingenstans argumenteras det för att vi inte ska ta övervägda beslut i situationer som kräver det. I fallet Irak (i ursprungsinlägget) så var det ju knappast någon brist på rapporter, utredningar och förmodligen långa diskussioner om vad som skulle göras, så det kan lika gärna anföras som bevis på brister i övervägt tänkande.
Det är lätt att vara skeptisk mot amerikanska bästsäljarböcker med klatschiga taglines, men Malcolm Gladwell tycker jag är mycket bättre än sitt rykte. Så om du inte läst Blink (vilket jag tycker det låter som) så är den värd ett försök. Kleins Sources of power är också bra, fastän torrare och mer akademisk.
Messias: Jo jag har faktiskt bläddrat i boken men tyckte inte lika mycket om den som hans första bok The Tipping Point. Jag ser också att jag tidigare har skrivit en kort notis om Gladwell.
Jag är säker på att du har rätt om honom och om hans tes. Och om jag själv hade skrivit boken så vet jag hur irriterad jag hade blivit på människor som kommer med anmärkningar utan att uppskatta den stora insats som han trots allt har gjort. Böckerna är bra, han får folk att tänka.
Så när jag tar ställning för Jerome Groopman så talar jag egentligen till mig själv. Emotionellt står jag på hans sida s.a.s. Samtidigt vet jag hur ofta jag själv tycker mig kunna se sanningar och samband som andra inte kan se bara för att jag har erfarenheter och kunskaper inom ett visst område.
Vet inte hur virrigt det här blev, men jag skall försöka få tag på Groopmans bok och sedan skriva en recension. Hur som helst en mycket intressant fråga.
[...] Uppdatering: Jag ser att Det Progressiva USA skrivit mer om boken. Andra bloggar om: hälsa, medicin, psykologi . (Pingat till intressant.se.) [...]
Verkar vara två oerhört intressanta böcker. Tänk om man hann läsa och tillgodogöra sig allt spännande som ges ut. Det är väl det enda negativa jag upplever med din blogg, du presenterar så många bra böcker som jag vet att jag aldrig kommer hinna läsa…
Det fanns en tid då vi trodde att bättre beslut fattas om vi håller oss ‘kyliga’, lägger våra känslor åt sidan och tänker rationellt. De senaste årtidernas kognitionsforskning och teoribildning visar på raka motsatsen. Läs gärna Antonio Damasio’s eller Peter Gärdenfors utmärkta böcker i ämnet. Ibland är informationsmängden så stor att de långsiktiga konsekvenserna av olika handlingsalternativ blir oöverblickbara. Så är det nog ofta vad gäller avgörande beslut i politiska frågor och i slutändan, när den rationella faktainsamlingsfasen är över och det är dags att ‘komma till skott’, måste det bli den intuitiva känslan av ‘vad som är rätt’, som fäller avgörandet. Den politiker som inte har tilltro till sin intuitiva förmåga att välja det beslut som ligger i linje med hans underliggande värderingar och mål, lär aldrig utföra något av värde. En stor politiker bör vara begåvad, men ett högt IQ är ingen garanti för ett bra beslutsfattande.
Utmärkande för människan är vår fantastiska förmåga att känna igen mönster. Om vi har en ‘teori’ i botten innebär det exempelvis att en doktor i den kliniska vardagen kan ‘känna igen’ de symtom/situationer/samband som stämmer med teorin och presentera en övertygande ‘berättelse’ även om teorin är fullständigt galen. Ett klassiskt exempel är psykoanalytiskt tänkande inom psykiatri/psykologi. Teorin har ingen som helst förankring i verkligheten, men den ‘berättelse’ som genereras i mötet med patienten ter sig ändå övertygande både för terapeut, patient och andra som läser en fallbeskrivning.
Jag tror att en läkares intuition är ett kraftfullt diagnostiskt verktyg, under förutsättning att han inte litar på den. Genom att ständigt ifrågasätta sin intuition och agera ‘bredare’ och mer förutsättningslöst i sitt utredningsarbete, kommer två saker att ske. Dels kommer hans intuition att ständigt förbättras samtidigt som han blir allt mer vaken för att den ofta leder honom fel.
Innan jag släcker ner: “Psychoanalysis is precisely the disease, for which it believes itself to be the cure”. (Citatet är en adaptation av ett uttalande av den store Wienpublicisten Karl Krauss, samtidig med Sigmund Freud)
Denna diskussion avslöjar för mig något som vi envisas i att inte inse. Vad som beskrivs här är hur olika kunskapsområden kräver ett övervägande, en kunskapsmetod som bär namnet Retorik. Retoriken har betraktats som en mindervärdig kunskap, som en teknik att lirka och övertyga. Nietzsche vile göra gällande att Retorik är den mest grundläggande kunskapen om språket. Det är inte så att Logik är det naturliga sättet att tänka och dra slutsatser. Retorik är tt upptäckt, Logik är en uppginnig för att hantera en bnegränsad del av kunskapen. Läkarnas metod är retorisk,inte vetenskaplig. All vetenskap måste dock konstrueras först (begreppsapparat, grund teser osv) ett arbete som är av retorisk karaktär. Retoriken har dock fortfarande inte nått den uppmärksamhet som den kräver. Bara när man verkligen behärskar språket som verktyg för kunskapens utveckling kan vi nå ett bättre kunskapssamhälle. Retorik har numera blivit universitetsämne, men den används endast för att utbilda sofister och åsiktsförsäljare. Utan gedigen retorisk nildning kan vi inte få ett modern samhälle som fungerar utifrån de mål som vi påstår oss eftersträva.
Ursäkta språkfelen. Fingrarna och ögonen kopplas inte riktigt samman när man skriver i Internet. Jag borde ha läst texten, i stället för att skynda mig att trycka på. Här har vi bristen på noggranhet som även Retoriken står för. Hoppas budskapet framgick