Oväntade och svårlösta problem inom den amerikanska sjukvården

This post was written by Lennart on April 18, 2013
Posted Under: Sjukvård

För 100 år sen, tyska sjukhuset i San Francisco.

Den amerikanska sjukvården brottas med gigantiska problem som ofta är oväntade och inte alls väl kända. Som t.ex. orsaken till att så många amerikaner söker sig till sjukhusens akutavdelningar. Man har länge trott att huvudorsaken till överbelastningen på akutavdelningarna här i USA hänger samman med alla oförsäkrade amerikaner som inte har någon annan stans att söka sig.

Men som Jane E Brody skriver i New York Times, så är huvudorsaken en helt annan. Nämligen det faktum att de flesta amerikanska läkare idag jobbar 9-5 och helt enkelt inte finns tillgängliga om någon som tillhör deras klinik mår dåligt och behöver hjälp.

Så om ens ordinarie läkare, som ofta tillhör mindre kliniker, inte finns tillgänglig, så gör man det enda man kan, nämligen man söker sig till akutavdelningen. Vilket ofta leder till katastrofala kostnader för vad som ofta kan vara triviala åkommor, som t.ex. en ordinarie urinvägsinfektion. Och besök som samtidigt alltså sätter hård press på akutavdelningarna:



Like so many other health issues seen in American emergency rooms, the man’s infection was a common problem easily diagnosed and treated at a fraction of the cost by a primary care physician — if patients could reach their doctors when needed.

Experts report that more than half the problems patients bring to emergency rooms either do not or would not require hospital-based care if an alternative source were readily available.

The overuse of emergency rooms is a growing and increasingly costly problem that results in overcrowding, long waits, overly stressed health professionals and compromised care for people with true emergencies.

Ett annat oväntad problem hänger samman med hur försäkringsbolagen och sjukhusen samarbetar. För om helt onödiga komplikationer uppstår, dvs om läkaren inte följer etablerade rutiner och gör fel, och patienten tvingas stanna längre på sjukhuset än han borde, så tjänar sjukhuset på det hela. Man tjänar eftersom man får mer i ersättning från försäkringsbolaget än man annars skulle få.

Denise Grady skriver i New York Times o den här märkliga kopplingen: Hospitals Profit From Surgical Errors, Study Finds

Hospitals make money from their own mistakes because insurers pay them for the longer stays and extra care that patients need to treat surgical complications that could have been prevented, a new study finds.

Changing the payment system, to stop rewarding poor care, may help to bring down surgical complication rates, the researchers say. If the system does not change, hospitals have little incentive to improve: in fact, some will wind up losing money if they take better care of patients.

The median length of stay for those patients quadrupled to 14 days, and hospital revenue averaged $30,500 more than for patients without complications ($49,400 versus $18,900). Private insurers paid far more for complications than did Medicare or Medicaid, or patients who paid out of pocket.

Nu är det ingen som misstänker att läkarna ger fel vård eller behandling för att tjäna pengar. Bara att sjukhusen inte förlorar finansiellt på det, snarare tvärt om, och att man därför inte känner sig piskade att vidta några åtgärder för att få slut på feldiagnostiseringarna.

Vilket är två av en uppsjö problem som gör den amerikanska sjukvården västvärldens dyraste och mest ineffektiva.

Pressklipp:

[tags] Sjukvård i Sverige, Sjukvård i USA, HIMSS-konferensen, Kontaktsköterskor, Care Coordination[/tags]

Reader Comments

Hej Lennart! Jag skrev ju en lång kommentar sist du skrev om detta. Nu har några läkare på mitt sjukhus redan upptäckt ett systemfel/tankefel i den här nya infallsvinkeln from overe there on your side med att bestraffa de kliniker som skriver hem patienter för tidigt så att de sedan kommer tillbaks igen inom en månad.

Kort sammanfattat: Många äldre är multisjuka och kan lika gärna bli inlagd snabbt igen för något helt annat på en annan klinik, då är det den första som får en bock i kanten även om de gjort precis allt rätt.

Påhittat exempel: Fru Karlsson, 80 år, får en liten hjärtinfarkt. Tillbringar några dagar på en medicinklinik och tillfrisknar exemplariskt. Mobiliseras och får mediciner med sig hem. Har inte ens ont. Går hem. Två veckor senare sover hon lite dåligt, kliver upp på natten för att gå på toaletten, snubblar och bryter höften, blir inlagd på en ortopedklinik. Då blir hon ändå en minuspost i statistiken någonstans eftersom hon blivit återinlagd inom en månad trots att den första kliniken inte gjort något som helst fel.

Nu var detta ett övertydligt exempel, men resultatet för alla gränsfallspatienter (t.ex IBS som ligger på gränsen mellan medicinering och kirurgisk åtgärd, eller diabetessår som också dansar på gränslinjen där) kommer att bli att man gör allt för att skjua på den där första inläggningen och hoppas att någon annan klinik tar det beslutet först.

Och om du försöker kontra detta genom att redigera statistiken så att den bara bestraffar inläggning för samma sak på samma klinik – då har du istället skapat ett styrmedel att för att vid dessa gränsfall hitta orsaker till att styra den andra inläggningen till annan klinik när den borde varit på samma. Oavsett vilket så förlorar patienterna. Hur man än vänder sig har man ändan bak, som min mormor brukade säga…

#1 
Written By Peter Andersson on April 18th, 2013 @ 7:46 am

Detta är givetvis än så länge ett teoretiskt resonemang avseende eventuella långsiktiga effekter – jag känner inte till något fall där man medvetet har gjort fel, läkare funkar inte så. Däremot är det uppenbart för alla yrken i vår bransch att räknenissarna på ekonomikontoren på allt från statlig till lokal nivå får mer och mer att säga till om för varje år (du har ju läst artikelserien i DN) och det här med återinläggningsbestraffning är ju ett ekonomiskt styrmedel som trillat in i branschen från det hållet.

#2 
Written By Peter Andersson on April 18th, 2013 @ 7:55 am

Peter: Synnerligen intressant och lärorikt som visar hur oerhört komplicerad sjukvården faktiskt är. Bra att veta hur det fungerar ute på fältet.

Just de kroniskt multisjuka, bra term f.ö., är tydligen oerhörd svåra att hjälpa eftersom dom lider av så många sjukdomar samtidigt, som kan påverka varandra.

När det gäller återinskrivningar så gäller den nya lagen här i USA http://en.wikipedia.org/wiki/Patient_Protection_and_Affordable_Care_Act endast vad jag förstår för återinskrivningar som är kodade med samma ICD 10 kod. Vet du om det är så även i Sverige.

Vet faktiskt inte hur man hanterar återinskrivningar av samma patient för en besläktad eller helt annan ICD 10-kod. Sen vet jag inte om en patient endast kodas med en ICD 10-kod eller dom dom vanligt får mer än en. Vet du något om det?

Ju mer man gräver i den här fråga ju mer komplicerad blir den.

#3 
Written By Lennart on April 18th, 2013 @ 5:52 pm

På fråga ett vet jag inte, men det vore ju det bigdatamässigt enklaste sättet att organisera det hela så det låter ju troligt att det är eller kommer att utvecklas till någon variant av det.

På fråga två så är svaret: Absolut! Utöver huvuddiagnos så smäller man på med så många bidiagnoser som man har täckning för på inneliggande patienter – och det som kommer stort nu, som det verkar, är ökat tryck på bättre (alltså mer) åtgärdskodning också. (Alla landsting har väl numera utbildat sina sekreterare till att diagnoskoda till max enligt ovan, så då gäller det att utöka arsenalen med något annat att smälla varandra på fingrarna med i det nationella budgetäskandet från socialstyrelsen/staten). ;-)

#4 
Written By Peter Andersson on April 19th, 2013 @ 3:01 pm

Peter: Åtgärdningskoda, vilket kodsystem använder man för det? Inte ICD-10 väl, som ju är en diagnoskod?

#5 
Written By Lennart on April 19th, 2013 @ 3:07 pm

Helt riktigt – åtgärdskodning är INTE samma sak som ICD-10, det är ett kompletterande system.

Jag har en pappersbok från 2004 där det står så här “Svensk version NOMESCO, Classification of Surgical Procedures”.

#6 
Written By Peter Andersson on April 20th, 2013 @ 6:46 pm

Peter: Märkligt nog har jag aldrig en hört talas om NOMESCO. http://en.wikipedia.org/wiki/NOMESCO

På vilket sätt skiljer sig NOMESCO från ICD-10 PCS? http://en.wikipedia.org/wiki/ICD-10_Procedure_Coding_System. Som jag tror används här i USA? Eftersom Sverige redan använder ICD-10 för diagnostiska koder, varför använder man inte ICD-10 PCS som diagnostiska koder?

#7 
Written By Lennart on April 21st, 2013 @ 12:22 am

Jag har faktiskt inte hört talas om ICD-10 PCS förut men det jag tror mig veta är att åtgärdskodning inte är internationellt standardiserad på samma sätt som sjukdomsdiagnostik i vanliga ICD-10. Efter att ha kollat iofs bara lite snabbt tänker jag ändå spontant att ICD-10 PCS ser smartare upplagt ut än det svenska KVÅ-systemet.

http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/atgardskoderkva

En kvalificerad gissning blir då att det är det amerikanska systemet med att sjukhus/läkare får betalt via försäkringsbolag eller ur patientens egen plånbok som har drivit fram ett mycket mer åtgärdscentrerat system för fakturering, det trycket har ju liksom inte funnits här i Sverige där alla ungdomar upp till 19-20 går gratis överallt och alla övriga får frikort i ett år efter runt 2000 kronor och landstingen/staten höstar in pengar för att täcka resterande kostnader.

Hjärtbyte och livslång behandling för 2000 om året utan försäkringsbolags inblandning, det blir liksom lite andra incitament för fakturering. Inte för att jag klagar, bortsett från skatterna är det ett toppensystem för oss som har tillgång till det.

#8 
Written By Peter Andersson on April 21st, 2013 @ 7:51 pm

Add a Comment

required, use real name
required, will not be published
optional, your blog address